Дакриоцисториностомия лазером

Дакриоцисториностомия

Дакриоцисториностомия подразумевает удаление кости, лежащей между слезным мешком и носом с анастомозом.

Эта операция выполняется для создания нового дренажа слезы между глазами и носом.

В большинстве случаев причина закупорки слезного протока неизвестна. Иногда к этому приводить травма носа, полипы, конъюнктивит, хронические инфекции, опухоли и анатомические проблемы. Процедура проводится для облегчения симптомов закупорки слезного протока.

Показания к дакриоцисториностомии

Обычным показанием для процедуры является полная или частичная обструкция носоглотки. Она может вызвать экскориацию кожи, нарушение зрения, хронические выделения из глаз, острый или хронический дакриоцистит.

Менее распространенными показаниями для манипуляции являются слезные камни, паралич лицевого нерва, слезотечение и травму слезного мешка. При наличии непроходимости слезного мешка ДКР является обязательным до проведения интраокулярной операции из-за риска развития послеоперационного эндофтальмита.

Пациенты с острым дакриоциститом требуют лечения системными антибиотиками до проведения манипуляции.

Трансканаликулярная лазерная эндоскопическая дакриоцисториностомия

Это самый востребованный вид. Новейшая методика подразумевает использование силиконовой трубочки. Преимуществом лазера является моментальная коагуляция сосудов. Это позволяет избежать сильного кровотечения.

Данная методика имеет множество противопоказаний.

Ход операции

Поэтапное проведение:

1. Пациенту делают общий наркоз.
2. Выполняется прямой разрез кожи длиной 12–15 мм (8–10 мм у детей), начинающийся чуть выше медиального кантуса и продолжающийся параллельно угловой вене. Разрез должен затрагивать только кожу и не проводится прямо вниз до кости, так как при последнем подходе характерно выраженное кровоизлияние из-за нарушения мышц орбикуляра и угловых сосудов.
3. Формируется костное окно и новый канал. Врачи применяют силиконовую трубочку.
4. Осуществляется проверка. В слезный мешок вводят физраствор и наблюдают за его движением. Процедура оканчивается накладыванием косметических швов.

Реабилитация

Пациенты отправляются домой в день операции. Необходимо сопровождающее лицо. После процедуры обязательно следовать инструкциям врача:

• принимать антибиотики для предотвращения инфекции;
• полоскать носовую полость;
• употреблять стероиды;
• принимать обезболивающие препараты, если боль сильная;
• соблюдать постельный режим;
• отказаться от серьезных физических нагрузок;
• не посещать бассейн и сауну.

Данные правила следует соблюдать в течение 3 недель.

Осложнения

Все процедуры имеют риски. Серьезные осложнения, связанные с наружной операцией, встречаются крайне редко. Незначительная утечка спинномозговой жидкости является результатом непреднамеренного перелома крибриформной пластины.

Несмотря на то, что большинство случаев разрешаются без дальнейших осложнений, необходим тщательный послеоперационный осмотр и рекомендуется нейрохирургическая консультация.

Орбитальный жировой пролапс может произойти, если боковая стенка слезного мешка или надкостница орбиты нарушены при разрезании слезного мешка или выполнении мембранэктомии.

К осложнениям относят:

• повреждение канальцев;
• кровотечение;
• инфекция;
• гипертрофический рубец;
• пролапс слезной трубки;
• аномально сросшиеся ткани;
• смещение стента, помещенного в проток.

Хронический дакриоцистит (запущенные случаи)

При запущенных формах, особенно, когда у больного диагностирован хронический дакриоцистит, применяется оперативное лечение: дакриоцисториностомия и дакриоцистопластика.

Дакриоцисториностомия

Дакриоцисториностомия: описание процедуры

Это вид оперативного вмешательства, после проведения которого создается новое соединение между слезным мешочком и носовой полостью. Дакриоцисториностомия, в свою очередь, делится на несколько видов: традиционная (разрез делается на коже века или через носовую полость), эндоскопическая и лазерная (внутри полости носа). Рассмотрим их немного подробнее:

1. Традиционная. Данный вид оперативного вмешательства применяется достаточно редко. Врачи рекомендуют использовать его лишь в некоторых случаях, например, при опухоли слезного мешочка, синдроме Дауна и других исключительных ситуациях.
2. Эндоскопическая. В слезный проток вводится тоненькая гибкая трубочка с камерой (эндоскоп). Впоследствии в закупоренном канале делается надрез, который позволяет создать новый канал сообщения между слезным протоком и носовой полостью. Положительным моментом данной операции является отсутствие видимых швов, рубцов.
3. Лазерная. При подобном вмешательстве используется эндоскоп с лазером. Лазером делается отверстие в носовой полости, соединяя ее, таким образом, со слезным мешочком. К плюсам лазерной дакриоцисториностомии относится следующее: сокращается время на проведение операции, а также продолжительность реабилитации пациента; операция сопровождается меньшим кровотечением; пациент испытывает меньше болезненных ощущений; после хирургического вмешательства не остается видимых дефектов.

Однако, где есть плюсы, там бывают и минусы: подобная операция более дорогостоящая (поэтому ее могут позволить себе не все пациенты); требуются наиболее высокие хирургические навыки.

Баллонная дакриоцистопластика

Подобное хирургическое вмешательство позволяет восстановить проходимость слезного протока без осуществления надрезов на лице. Суть метода заключается в следующем:

• В носослезный канал вводится тоненький проводник, на конце которого прикреплен расширяющийся баллон.
• Баллон приближают к закупоренному месту, после чего он заполняется жидкостью.
• В результате заполнения баллон раскрывается, что приводит к расширению закупоренного участка. После чего баллон извлекают.
• Выполняется данная операция под местным наркозом, поэтому абсолютно безболезненной процедуру назвать сложно (болевые ощущения присутствуют, но незначительные).

После проведения баллонной дакриоцистопластики отсутствуют шрамы или иные дефекты, а пациенты практически сразу могут идти домой. Больному также назначается прием антибиотиков и противомикробных глазных капель. Также к положительным моментам можно отнести то, что после проведения процедуры значительно снижен риск развития осложнений.

Баллонную дакриоцистопластику рекомендуется применять, когда:

• у больного имеется аллергия на общий наркоз.
• больной не желает применять полостную операцию.
• заболевание не прошло после проведения дакриоцисториностомии.

Экстраназальный метод

Экстраназальной дакриоцистомией называют оперативное вмешательство, при котором осуществляется доступ к слезной полости через кожные покровы. Является сложной орбитально-назальной операцией, которая характеризуется высоким уровнем травм, а также длительным реабилитационным периодом. Проведение лечения этим способом в большинстве случаев рекомендуется в детском возрасте. Для того чтобы обеспечить нормальный ход операции, необходимо использовать местную анестезию.

Местная анестезия заключается в инфильтрационном обезболивании, которое заключается ив применение 10-процентной аэрозоли лидокаина, 1- или 2-процентного раствора навокаина. Если у пациента диагностируется дакриоцистит, то анестезия проводится в таких местах:

• носоресничный нерв;
• заднерешетчатый нерв;
• слезная полость.

Методы лечения дакриоцистита у взрослых

Аэрозоль лидокаина применяется интраназальным способом. Это требует введения ватно-марлевого тампона, который предварительно смачивается в растворе, в носовой ход.

Ход операции похож на способ Тоти. Если у человека наблюдается дакриоцистит, то необходимо при хирургическом вмешательстве сформировать прямое соустье, которое имеет воронкообразную форму. В этом случае соединяются полости слезной полости и носа. Разделительная костная стенка в данном случае подлежит резекции.

Ход операции заключается в выполнении определенных действий. Изначально надрезаются кожные покровы и мягкая ткань возле внутриорбитального края. В соответствии с проведенным разрезом проводится отделение надкостницы. Далее проводится формирование костного окна с помощью долота. Подлежащую костную ткань удаляют

Край необходимо осторожно подравнять с применением кусачек

После этого удаляют латеральную стенку полости. На следующем этапе операции проводится формирование прямого хода в носовую полость. По диаметру он менее костного окна. Слизистые оболочки полости носа поджимают к слезной полости. Этот ход операции является основным. Его изобрел офтальмолог Тоти из Испании. Но, на сегодняшний день разработано огромное количество методик проведения хирургического вмешательства по этому способу, что позволяет доктору выбрать наиболее приемлемый вариант в определенном случае.

На сегодняшний день проводится формирование слезного окна, диаметр которого составляет до 2 сантиметров. В соответствии со способом Тоти надрез должен иметь изогнутую форму. Инновационная методика требует выполнения прямого разреза под уклоном.

Оперативные методики

Прогрессирующая форма недуга требует хирургического решения. Как исправить астигматизм? В медицинской практике коррекцию смешанного астигматизма исправляют несколькими вариантами оперативных вмешательств. Их выбор зависит от сложности проходящего заболевания и общего состояния пациента.

Кератотомия

Как вылечить астигматизм? Операция при астигматизме производится путем нанесения разрезов (насечек) на роговицу больных глаз, в результате проведения манипуляции изменяется кривизна, ослабляется осевое преломление. Перед началом процедуры, при помощи сканирования, определяют место, глубину и продолжительность разреза. Весь процесс проходит под местной анестезией, без использования сложного медицинского оборудования. Общее время проведения вмешательства – не более пяти минут на каждом глазу.

Данная методика относится к устаревшим вариантам хирургического лечения, способного вызывать различные варианты послеоперационных осложнений. С течением времени скальпель заменился на специальные приборы, оснащенные алмазной насадкой, лазерный луч. При использовании последних, время реабилитации и выздоровления значительно уменьшились, как и количество послеоперационных осложнений.

Последствия вмешательства

Сразу же после операции больному на глаза одевается специальная повязка или ставятся контактные линзы. Параллельно назначаются анестезирующие средства, для облегчения состояния пациента до момента полного выздоровления. На следующем осмотре (через сутки после проведенной манипуляции) лечащий врач назначает глазные капли, с целью предотвращения возможного инфицирования.

Первые несколько суток характеризуется размытым и нечетким зрением, заболевшим рекомендуется избегать любых силовых нагрузок, попадания жидкостей в оперативное поле, влияния внешних негативных факторов. Сама реабилитация проходит в короткие сроки, в ближайшие дни пациент начинает хорошо видеть. Оптические предметы искусственной коррекции не требуются.

Со временем уровень зрения склонен к изменениям – в течение дня он может как улучшаться, так и ухудшаться. Отмеченная нестабильность может держаться от трех месяцев до одного календарного года.

Термокоагуляция

Считается предшественницей лазерной коррекции зрения. Применяется методика в редких случаях, исключительно по показаниям. В основе операции лежит необходимость устранения участков роговицы, оптимизация ее толщины.

Проводится с помощью специализированного оборудования, путем теплового воздействия на поверхности глаз. В ходе проведения вмешательства используется медицинская игла, нагретая до необходимой температуры. Ею наносятся микроожоги на поверхность роговицы. Для заболевшего процедура проходит безболезненно.

Лазерная коррекция астигматизма считается наиболее приемлемым вариантом.

Лазерный кератомилез

Лечение смешанного астигматизма при помощи лазерной коррекции производится влиянием на глубокие структуры роговицы. При выполнении процедуры производится отделение лоскута роговичного слоя, который перемещают в месту воздействия лазером, а затем возвращают на место. Лоскут самостоятельно прилипает и не нуждается в дополнительном закреплении.

Лазерная коррекция зрения при астигматизме – преимуществом метода является:

• улучшение уровня зрения в день выполнения вмешательства;
• одновременно можно прооперировать оба глаза;
• при выполнении не возникает помутнения роговицы.

Перед началом операции состояние глаз изучается системой «Кератон», благодаря которой обеспечивается максимально точное воздействие луча на проблемные участки. Аппаратное лечение астигматизма исправляет недостатки только тех зон, которые подверглись патологическим изменениям.

Отдельно отмечаются положительные моменты лечения астигматизма лазером:

• высокая точность проведения, без опасности повреждения рядом расположенных участков;
• реальная возможность обеспечить стопроцентный уровень зрения;
• отличное зрение в любое время суток, включая сумеречный период;
• исправление неточностей при проведении классической операции на глазах (возникший астигматизм после замены хрусталика).

Методика проведения

Дакриоцисториностомия проводится в условиях операционной. Пациент находится в положении лежа, анестезиологическая бригада осуществляет катетеризацию периферической вены и установку инфузионной системы. Сестра-анестезист устанавливает датчики измерения артериального давления, пульса и сатурации (насыщения крови кислородом). Операционная сестра обрабатывает лицо пациента антисептическими растворами и ограничивает операционное поле стерильными салфетками. Затем хирург-лор проводит местную инфильтрационную анестезию с использованием новокаина или лидокаина, уточняет объем вмешательства и проекцию слезного мешка и приступает к дакриоцисториностомии.

Новости медицины

Подготовка к дакриоцисториностомии

Подготовка к операции осуществляется путем тщательного осмотра полости носа и зрительных структур. Офтальмолог проводит стандартную диагностику органов зрения. Обязательным является осмотр отоларинголога с использованием эндоскопа и исследованием пазух носа. Для исключения интраоперационных осложнений назначается консультация терапевта. Лабораторные исследования предполагают забор крови на общий и биохимический анализы, коагулограмму, определение группы крови и резус- фактора, основные инфекции (RW, ВИЧ, гепатиты В и С). Кроме этого, перед дакриоцисториностомией необходимо сдать общий анализ мочи, кал на энтеробиоз и яйца глист. Инструментальные методы исследования включают в себя проведение компьютерной томографии околоносовых пазух и слезного мешка, флюорографию легких и электрокардиографию.

Дакриоцисториностомия предполагает применение комбинированного обезболивания с использованием местной и внутривенной анестезии. За день до операции проводится консультация анестезиолога, подбираются оптимальные методы борьбы с интраоперационной болью и эмоциональным стрессом. В день дакриоцисториностомии запрещено употреблять пищу, воду и лекарственные средства без назначения врача. За 40 минут до вмешательства выполняется премедикация, включающая седативные, противоаллергические, обезболивающие и другие препараты на усмотрение специалистов. В день операции также не рекомендовано использование косметики и крема для лица.

Основания для ограничения родительских прав отца или матери

Отобрание ребёнка на время происходит в том случае, когда один родитель (или оба родителя) не по своей воле подвергают малыша опасности, пример:

• наличие психического или хронического заболевания, из-за которого матерь (отец) не в состоянии должным образом ухаживать за несовершеннолетним;
• тяжёлая жизненная ситуация (утрата работы);
• Иные причины, в результате которых не может в полной мере осуществляться уход за несовершеннолетним или он подвергается опасности.

Запреты на операцию

• Возрастные ограничения: пациенту не исполнилось 18 лет.
• Больной с одним глазом.
• Особые требования к остроте зрения, скорости реакции на изображение при профессиональных нагрузках.
• Инфекционные и психические заболевания.
• Наличие болезней-«попутчиков»: глаукомы, катаракты, отслоения сетчатки, а также кератотонуса.
• Кормление грудью и беременность.
• Заболевания сосудов и проблемы эндокринной системы.
• Онкология.
• Обострение хронических, воспалительных процессов.
• Диагностирование ВИЧ-инфекции, пр.

Дакриоцисториностомия лазером

К малоинвазивным методам лечения в офтальмологии относится лазерная дакриоцисториностомия, которая подразумевает создание нового слезного хода в носовую полость. Это довольно сложная методика, но уже доказана ее эффективность.

Дакриоцисториностомия выполняется разными способами, но использование лазера значительно снизило риск развития интраоперационных и отдаленных осложнений.

Важно знать, что представляет собой эта операция и когда ее применение целесообразно

Дакриоцисториностомия выполняется в таких случаях:

• хронический дакриоцистит;
• травматическое повреждение слезного канала;
• гнойные заболевания глаз;
• закупорка слезного мешка.

В журнале «Новое в офтальмологии» опубликованы результаты исследования, подтверждающие восстановление соединения слезного канала с носовой полостью с помощью лазерной дакриоцисториностомии у 89% пациентов без осложнений, что подтверждает эффективность этой методики.

Трансканаликулярная лазерная эндоскопическая дакриоцисториностомия — сокращенного ТЛЭД — требует тщательного исследования. Для этого необходимо обследование ларинголога, офтальмолога, терапевта и анестезиолога.

Применяется офтальмоскопия, риноскопия, МРТ или КТ пазух носа и слезного канала. Только после полного обследования пациента и доказанности неэффективности консервативного лечения, можно применять лазерную коррекцию.

Вид анестезии зависит от возраста пациента и сложности выполнения процедуры, при этом дозировка подбирается индивидуально.

Обезболивание осуществляется комбинированием местного и внутривенного наркоза.

Для взрослого возможно применение только местной анестезии, поскольку при дакриоцистите можно снизить чувствительность всех зон, где проводится вмешательство.

Детям чаще делают комбинированное обезболивание, что объясняется меньшей площадью операционного поля, сложностью выполнения и значительной подвижностью ребенка. Дозировка препаратов индивидуальная для каждого больного.

Лазерная дакриоцисториностомия выполняется в положении пациента лежа. В зависимости от сопутствующих заболеваний и особенностей проведения вмешательства существует 2 способа выполнения операции:

• экстраназальный;
• эндоназальный.

Проведение вмешательства требует точности от специалиста, поскольку можно повредить капиляры, что вызовет кровотечение.

Ход операции включает следующие шаги:

1. Через носовой ход вводят специальную трубку — эндоскоп — с помощью которой можно визуализировать слезный проток.
2. Диодным или эрбиевым лазером выполняется разрез в центре, удаление тканей и формирование костного окна, соединяющего две полости — носовую и слезную.
3. С целью предотвращения сращивания тканей, накладываются швы.

Офтальмологи отмечают, что операция на слезном канале эндоназальным способом с помощью лазера ускоряет время проведения процедуры и дает возможность минимизировать размеры разрезов. Дакриоцисториностомия требует аккуратного и тщательного подхода, поскольку возможно повреждение кровеносных сосудов с развитием обильного кровотечения, что делает невозможным продолжение операции.

К интраоперационным осложнениям эндоскопического вмешательства относятся:

• кровотечение;
• прободение орбиты;
• механическое повреждение эпителиального слоя полости носа;
• травмирование слезного мешка.

Если в ходе процедуры возникли осложнения, то необходимо сменить тактику проведения на наружную.

Эти состояния чаще возникают вследствие узкости ходов или дефектов анатомического строения.

Дальнейшая тактика врача зависит от тяжести нанесенных повреждений, гемодинамического состояния больного и возможностей восстановления нарушений.

При этом возможен переход от эндоназального до экстраназального ведения дакриоцисториностомии, поскольку чрескожный доступ более широкий, чем через носовую полость.

Послеоперационные осложнения включают:

• флегмона;
• абсцесс;
• рубцовый эпикантус;
• заращение хода;
• спаечный процесс.

Инфекционные осложнения возникают в период 4—7 дней после операции, поскольку слизистая оболочка повреждена и открыта для патогенных микроорганизмов. Этого можно избежать при правильном подборе антибиотикотерапии и придерживании гигиенических правил.

Заращение лазерного новосозданного хода развивается у детей и пациентов юного возраста, что связано с активным ростом организма. В таком случае необходима повторная операция с формированием более широкого канала и тщательного фиксирования слизистых.

Снятие швов выполняется в более поздний срок.

Лечение

Как правило, если дакриоцистит без осложнений – прогноз выздоровления благоприятный. Лечение дакриоцистита, в первую очередь, зависит от формы заболевания и от причин его возникновения.

Процесс лечения дакриоцистита в целом делится на две части:

• восстановление проходимости слезно-носового канала;
• противовоспалительная терапия.

При лечении дакриоцистита у взрослых проводится бужирование и промывание слёзно-носового канала дезинфицирующими растворами, применение антибактериальных капель для глаз и мазей.

Изначально пациентам, страдающим дакриоциститом, назначают усиленное антибактериальное лечение, чтобы избежать инфекционных осложнений. Это необходимо потому, что при дакриоцистите существует вероятность появления гнойной формы энцефалита или абсцесса мозга.

Острая форма заболевания лечится в стационарных условиях. Как правило, в этом случае назначают внутримышечные инъекции бензилпенициллина натриевой соли (3-4 раза в сутки) или пероральный прием тетрациклина (4 раза в сутки), сульфадимезина (4 раза в сутки).

Если сформировался абсцесс слезного мешка, его вскрывают через кожу. Перед вскрытием абсцесса проводится системная витаминотерапия и УВЧ-терапия. После вскрытия рану дренируют и промывают антисептическими растворами фурацилина, диоксидина, перекиси водорода. Для предотвращения дальнейшего развития инфекции в полость конъюнктивы закапывают антибактериальные капли (левомицетин, мирамистин, сульфацил-натрия, капли гентамицин) и антибактериальные мази (эритромициновую, тетрациклиновую глазную мазь, флоксал).

При запущенных формах дакриоцистита, когда уже стандартное медикаментозное лечение неэффективно, проводится дакриоцистопластика или эндоскопическая дакриоцисториностомия.

Эндоскопическая дакриоцисториностомия

Эндоскопическая дакриоцисториностомия – это хирургическое вмешательство, которое применяется для лечения дакриоцистита у взрослых. Для проведения операции применяется специальное современное малоинвазивное оборудование. Дакриоцисториностомию можно проводить только пациентам, у которых отсутствует аллергическая реакция на анестезиологические препараты. Во время операции в слезный проток вводится специальная гибкая трубка – эндоскоп с микроскопической камерой. С помощью эндоскопа производится разрез в закупоренном слезном канале. Реабилитационный период после операции – 6-8 дней. Во избежание воспаления роговицы назначает курс антибиотиков. Преимущество этой операции в том, что она не оставляет видимых кожных рубцов на лице и повреждения слезных канальцев.

Баллонная дакриоцитопластика

В большинстве случаев используют баллонную дакриоцистопластику. Это безопасная операция, которую можно проводить даже детям от 1 года. При проведении операции в слёзно-носовой канал через угол глаза вводят специальный тонкий проводник, который оснащен микроскопическим расширяющим баллоном, наполненным жидкостью. В закупоренном месте слезно-носового канала баллон с помощью давления расширяет и раскрывает проток и затем вынимается из канала. Процедура проводится под местным наркозом. После проведения операции назначается курс антибиотиков и применение глазных капель во избежание развития инфекции.

Осложнения

Особенно опасна хроническая форма заболевания. В этом случае возможно инфицирование других оболочек глаза. Возникает вероятность развития сопутствующих заболеваний – блефарита, конъюнктивита, кератита. При дальнейшем развитии хронического дакриоцистита поражается роговица и образуется гнойная язва. В результате возникновения язвы роговицы впоследствии может развиться бельмо, которое может стать не только косметическим дефектом, но и снизить качество зрения.

Существенным осложнением может стать развитие опасных для жизни заболеваний, которые могут привести больного к инвалидизации или к летальному исходу:

• сепсис;
• флегмона орбиты;
• тромбофлебит орбитальных вен;
• тромбоз кавернозного синуса;
• воспаление мозговых оболочек и ткани мозга.

Профилактика

Для профилактики дакриоцистита необходимо своевременно проводить лечение воспалительных заболеваний глаз и ЛОР-органов, а также, избегать повреждения глаз, попадания инородных тел. При своевременной диагностике и лечении дакриоцистита возможно полное выздоровление без серьёзных последствий.