Как правильно подготовится к тредмил тесту

Обязательный перечень документов для исследования:

• Направление (форма № 057/у) и выписка из МКАБ (форма № 027/у) – если исследование будет проводиться в другом здании поликлиники или другой МО.
• Данные предыдущих исследований/стационарного лечения – если имеются.

Подготовка пациента

Необходимо отменить (или скорректировать терапию индивидуально) следующие препараты перед исследованием:

• бета-блокаторы – отмена за 48–72 часа до исследования;
• нитраты, вазоактивные препараты – отмена в день исследования;
• антиагреганты — контроль терапии.

Пациент должен взять с собой на исследование все постоянно принимаемые препараты. Адекватная коррекция показателей артериального давления на фоне временной отмены бета-адреноблокаторов – обязательное условие.

В день исследования:

• не сдавать анализы крови;
• не курить и не пить кофе за 2 часа до исследования;
• легкий завтрак – не позднее чем за 2 часа до исследования;
• мужчинам с интенсивным волосяным покровом желательно побрить грудь;
• взять спортивные брюки, носки, спортивную обувь.

Информация по проведению исследования

• Перед исследованием на тело пациента накладывают электроды, присоединенные к компьютеру. С их помощью записывается электрокардиограмма, отображающаяся на мониторе в режиме реального времени.
• Во время нагрузочного теста пациент крутит педали велотренажера. На каждой ступени исследования будет возрастать нагрузка. Продолжительность каждой ступени составляет 2–3 минуты. Перед исследованием и в ходе него медицинская сестра контролирует артериальное давление пациента. Врач наблюдает за электрокардиограммой исследуемого и его самочувствием.
• Причины прекращения стресс-теста:
  • появление симптомов, требующих прекратить нагрузку (боль в груди, слабость, отдышка, хромота);
• выраженная депрессия ST >2мм;
• элевация ST > 1 мм;
• значимая аритмия;
• устойчивое снижение систолического AД;
• выраженная гипертензия (систолическое АД > 250 мм Hq или диастолическое АД >115 мм Hq) не указаны параметры ДАД;
• достижение максимальная для данного пациента расчётной ЧСС;
• отказ больного продолжать нагрузку. Если стресс-тест был прекращен при ЧСС < 85% от расчётной максимальной величины по причинам не связанным с ишемией (слабость, хромота, отказ пациента, гипертензия), то тест считается не действительным (т.е. на его основании нельзя исключать ИБС);
• для оценки значимости у пациента ИБС и определения тактики лечения необходимо рассчитать индекс Дюка: время нагрузки – (5 х девиация ST) – (4 х индекс стенокардии). При индексе Дюка меньше -11, у больного высокий риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Необходимо решение вопроса о проведении коронарографии;
• ЭКГ стресс-тест не имеет диагностического значения при исходной блокаде ЛНПГ, ритме стимулятора, синдроме WPW.
• Противопоказания для проведения стресс-теста:
• ОКС;
• гемодинамически значимые аритмии;
• активный эндокардит;
• симптоматический тяжелый аортальный стеноз;
• декомпенсированная сердечная недостаточность;
• ТЭЛА;
• активный миокардит или перикардит.

Что такое тредмил-тест?

Тредмил-тест – это вид нагрузочной пробы, выполняемый на специализированной беговой дорожке – тредмиле. При тестировании постепенно увеличивается частота сердечных сокращений (ЧСС) для того, чтобы определить, каким образом сердце реагирует на нагрузку, а также оценивается кровоснабжение сердечной мышцы.

Пациент начинает ходьбу в медленном темпе, с периодичностью 3 минуты нагрузка добавляется, увеличивается скорость дорожки и угол наклона. В процессе обследования постоянно регистрируется электрокардиограмма (ЭКГ) и артериальное давление (АД).

Нагрузочный тредмил-тест помогает обнаружить патологии сердечно-сосудистой системы, а также удостоверить или опровергнуть диагноз при недостаточных данных ЭКГ. Метод обладает высокой точностью, с его помощью можно выявить патологические изменения на самых ранних стадиях, когда у пациента еще отсутствуют признаки сердечных заболеваний.

Часто можно услышать другие названия тредмил-теста:

• стресс-тест на беговой дорожке;
• электрокардиография под нагрузкой;
• нагрузочная проба на беговой дорожке.

Ознакомление с соглашением — важный момент

Непосредственно перед проведением теста, больной или просто желающий провести процедуру человек знакомится и подписывает информированное соглашение для того, чтобы провести тредмил-тест. Что это такое — соглашение на тест, и зачем оно нужно? Вообще, данный момент нельзя игнорировать, поскольку в случае возникновения осложнений может оказаться виноватым не только сам пациент, но и его лечащий доктор. Протокол тредмил-теста обязан соответствовать физическим способностям больного и поставленным задачам испытания. У здоровых людей распространен стандартный акт по Bruce: благодаря ему были получены и обнародованы немалые базы исследовательских и прогностических сведений.

Многостадийный протокол ТрТ по Bruce с исполнением предельной ФН охватывает трехминутные этапы для достижения стабильного состояния перед последующим повышением ФН. У персон старшего возраста либо тех, у кого физиологические способности ограничены из-за болезней сердца и сосудов, протокол ТрТ можно изменить и подключить двух-трехминутные «разогревающие» ступени на скорости ленты 2,8 км/ч с нулевым наклоном легкоатлетической дорожки и 2,8 км/ч при крене дорожки в 5 процентов.

Выполнение протокола с наклоном легкоатлетической дорожки начинают с относительно тихой, слабой скорости перемещения, которая постепенно будет ускоряться, вплоть до тех пор, пока шаг больного не станет быстрым. Угол крена постепенно возрастает через фиксированные кратковременные интервалы (к примеру, 10-60 сек), начиная отсчет с нулевого значения, и с вычисленной величиной прироста на основании прогнозируемой функциональной выносливости больного. При этом целый протокол должен быть окончен в пределах 6-12 минут. Темпы ФН в данном случае увеличиваются беспрерывно, и устойчивого состояния достигнуть вряд ли получится.

Что показывает тредмил-тест?

При повышенной физической нагрузке интенсивность работы сердца резко возрастает, что способствует росту потребности в кислороде. Здоровое сердце спокойно реагирует на такие нагрузки, спустя 2-3 минуты наступает устойчивое состояние, частота сердечных сокращений (ЧСС), АД, вентиляция легких и сердечный выброс остаются на постоянном уровне.

У пациентов с патологиями сердца устойчивое состояние может не наступить, по мере роста физической нагрузки увеличивается кислородный долг. Больное сердце быстро выходит из нормы, что мгновенно отражается на изменениях в электрокардиограмме.

Проба тредмил-теста определяет:

1. наличие ишемической болезни сердца (ИБС);
2. скрытую коронарную недостаточность;
3. индивидуальную толерантность к физической нагрузке.

Тест также помогает установить взаимосвязь между болью в груди и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Такую боль способны вызывать заболевания другого типа.

Что заранее следует сделать для выполнения исследования

Уточнить у своего лечащего доктора порядок приема определенных препаратов и веществ (в особенности b-блокаторов, нитратов).

Примерно за два часа до электрокардиограммы не есть, не пить различные кофеиносодержащие напитки и не курить.

Иметь с собою направление, данное врачом, историю проведенных ранее электрокардиограмм, предпочтительно также иметь при себе сведения эхокардиографии, выписки, амбулаторную карту.

Быть в подходящей и комфортной для проведения физической нагрузки одежде.

Показания к исследованию

Показания для лиц, не имеющих патологии сердечно-сосудистой системы:

• присутствуют факторы риска заболеваний сердца: сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертония, курение, высокое содержание холестерина;
• осмотр перед хирургическим вмешательством;
• отбор для работы, требующей высокой физической выносливости;
• регулярный осмотр, связанный с профессиональной деятельностью (пилоты, машинисты, водители);
• подбор оптимальных тренировочных нагрузок для спортсменов.

Показания для людей, имеющих заболевания сердечно-сосудистой системы:

1. диагностика ИБС;
2. анализ эффективности проводимого лечения;
3. диагностика безболевой ишемии миокарда;
4. диагностика артериальной гипертонии;
5. затрудненный ток крови в конечностях;
6. нарушение ритма сердца;
7. установление нетрудоспособности у больных ИБС и перенесших инфаркт миокарда.

Как проводится

На начальном этапе записываются показания без нагрузки. Пациенту с помощью пластыря прикрепляют 12 электродов в нескольких местах: на грудную клетку, плечи, возле ключиц, в область спины, поясницы. На руку крепится манжета, фиксирующая АД.

Затем обследуемый начинает ходьбу на дорожке в спокойном темпе. С периодичностью 3 минуты добавляется скорость и увеличивается наклон дорожки. Показания ЭКГ и АД непрерывно поступают в компьютер, врач постоянно следить за ними. Тест проводится до того момента, когда ЧСС достигнет максимально возможной величины для данного человека.

Она считается по формуле: (220 – возраст)*75%.

Тест будет остановлен, если обнаружатся явные признаки ИБС:

• характерные изменения на ЭКГ;
• значительное увеличение давления;
• нарушение ритма сердца;
• головокружение;
• одышка;
• головная боль;
• давящие боли в груди.

По окончании ходьбы, показания ЭКГ и АД записываются еще в течение 10 мин. По результатам, полученным в ходе теста, врач делает заключение. Вся процедура длится около 40 мин, из них 10-12 мин – физическая нагрузка. По просьбе пациента тест может быть прекращен, если он почувствовал ухудшение самочувствия.

Особенно важно, чтобы пациент во время ходьбы не придерживался за передние поручни беговой дорожки. В таком случае возможна переоценка функциональных резервов, которая может составлять 20%. Произвести количественную оценку упора на поручни и взять в расчет при многократном тестировании затруднительно. Добиться стабильных результатов можно, только если пациент не будет пользоваться ими в процессе ходьбы.

Существует еще один вид подобного исследования – тредмил-тест с газоанализатором. При беге на дорожке пациент дышит в специальную маску. Таким способом определяется легочная активность, анализируется состав выдыхаемого воздуха. Методика очень точная, проводится для больных с разными категориями заболеваний.

Средние цены

Тредмил тест проводится в любом медицинском учреждении, имеющем соответствующее оборудование и обученный персонал. Стоимость исследования в разных медицинских центрах отличается, также разница в цене зависит от региона, в котором находится клиника.

Средняя цена по Москве варьируется от 2000 до 5000 рублей, в регионах средний ценник составляет от 1000 до 3000 рублей.

Подготовка к исследованию

Для прохождения тредмил-теста необходимо:

1. сделать ЭКГ сердца;
2. сделать УЗИ сердца;
3. пройти суточный мониторинг ЭКГ;
4. получить направление лечащего врача или кардиолога.

При прохождении медикаментозного лечения перед тестом по решению лечащего врача следует отменить прием некоторых препаратов:

• за 2 недели прекращается прием гликозидов и дигоксина;
• за 2 дня отменяются седативные средства, диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ;
• постепенно занижается дозировка бета-блокаторов;
• за сутки останавливается прием клофелина и нитроглицерина.

Пациент также обязан соблюдать следующие меры:

• сократить количество выкуренных сигарет и потребление кофе в последние сутки перед тестом;
• прием пищи осуществить не позднее чем за 3 часа до пробы;
• избегать тяжелой физической нагрузки и стрессовых ситуаций в течение 12 часов перед процедурой;

Одежда должна быть легкой, спортивной, желательно взять с собой полотенце.

К какому врачу обратиться

Для назначения нагрузочных ЭКГ-проб следует обратиться к кардиологу. Перед их выполнением, особенно у кардиологических пациентов, рекомендуется сделать суточное мониторирование ЭКГ и ЭхоКГ (УЗИ сердца). Само исследование выполняется врачом функциональной диагностики.

Противопоказания

Противопоказания бывают 2-х типов:

1. абсолютные;
2. относительные.

Абсолютные противопоказания категорически запрещают проводить тест.

К ним относятся:

• инфаркт миокарда;
• инсульт;
• расслоение аорты;
• острая закупорка сосуда тромбом, оторвавшимся от места своего образования – тромбоэмболия;
• тромбоз вен нижних конечностей;
• ревматизм;
• острое воспалительное поражение серозной оболочки сердца – перикардит;
• острое воспалительное поражение сердечной мышцы – миокардит;
• пороки сердца;
• хронические нарушения работы сердца;
• отек легкого;
• нарушения сердечного ритма;
• бронхиальная астма;
• цирроз печени;
• сахарный диабет;
• острое воспаление поджелудочной железы – панкреатит;
• язва желудка в осложненной форме;
• стенокардия нестабильной формы;
• тиреотоксикоз.

Относительные противопоказания в каждом конкретном случае определяет лечащий врач.

К ним могут относиться:

• инфекционные и лихорадочные состояния;
• хронические инфекции: гепатит, ВИЧ;
• стеноз артерии;
• электролитные нарушения: гипокалемия;
• некритические пороки сердца, в том числе приобретенные;
• атриовентрикулярная блокада 2-й степени и выше;
• тромбофлебит;
• исходная ЧСС выше 110 ударов в минуту, исходное АД выше 140/90 мм рт. ст.;
• тахикардия, артериальная гипертония;
• остеоартроз и другие заболевания суставов;
• гестоз;
• частые обмороки;
• варикоз.

Велоэргометрия

Это обследование работы ССС, которое приводят при помощи велотренажёра. Пациент размещается на нём, после чего начинает крутить педали с определённым ритмом — обычно это один полный оборот в минуту. При этом в велосипед заранее заложена программа, которая самостоятельно регулирует нагрузку, в определённые промежутки времени увеличивая сопротивление педалей.

Устройство обладает несколькими режимами работы:

1. Непрерывный. Во время диагностики интенсивность нагрузки не меняется.
2. Прерывистый. Перед тем как увеличить сопротивление, пациенту дают время отдохнуть.
3. Постепенно возрастающий. Сопротивление непрерывно возрастает.
4. Темп-способ. В определённые временные промежутки сопротивление педалей увеличивают на равное значение.

При проведении процедуры на тело фиксируются электроды, поэтому врач в режиме реального времени получает информацию, которая поступает на рабочий монитор.

Справка. Темп и интенсивность нагрузки устанавливает кардиолог, проводящий обследование.

Манипуляции прекращают в следующих случаях:

1. Были достигнуты необходимые значения, которые были заданы до проведения велоэргометрии.
2. Артериальное давление упало на несколько пунктов или, наоборот, превысило отметку в 220 мм.
3. Пациент испытывает дискомфорт.
4. Побледнение кожных покровов, одышка.
5. На электрокардиограмме возникли патологические отклонения.

Велоэргометрию завершают в течение определённого времени, при этом постепенно уменьшая нагрузку на агрегат. Перед проведением тестирования и после его завершения пациенту делают электрокардиограмму. Результат исследования можно получить через 20 минут.

Результаты тредмил-теста

По окончании процедуры врач производит расшифровку полученных данных и делает заключение тредмил-теста.

В нем указывается:

1. скорость и наклон беговой дорожки;
2. толерантность к физической нагрузке (ТФН): высокая, средняя, низкая;
3. изменения АД и ЭКГ;
4. время нормализации АД и ЧСС после снятия нагрузки.

На основании заключения теста принимается решение о тактике дальнейшего лечения и о необходимости хирургического вмешательства. По решению врача больному может быть назначено дообследование при помощи коронарографии.

В зависимости от результатов тест может быть:

• положительный;
• клинически положительный;
• отрицательный;
• сомнительный;
• мало информативный.

Тест считается положительным, если у больного проявились явные симптомы ишемической болезни сердца в процессе тестирования, что отображается на ЭКГ.

Клинически положительным тест признается в ситуациях, когда ЭКГ не выявила признаков ишемии, но присутствуют жалобы на нарушения кровоснабжения сердечной мышцы. В данной ситуации больному дополнительно назначаются другие диагностические процедуры.

Тредмил-тест отрицательный устанавливается в том случае, если в процессе тестирования была достигнута максимальная ЧСС, при этом на ЭКГ не обнаружилось признаков нарушений, а состояние пациента не ухудшилось, патологии отсутствуют.

Сомнительный тест означает, что при диагностировании были выявлены предпосылки ишемии, но точных данных не получено. В такой ситуации больному трудно подобрать нужную тактику лечения.

Тест считается малоинформативным, если он был остановлен по требованию пациента. Каких-либо заключений в такой ситуации врач сделать не может.

В заключении также отмечается тип реакции АД на физическую нагрузку:

• нормотонический – ЧСС увеличивается на 40-50%, АД повышается на 20-30 ммрт. ст.;
• дистонический – значительное увеличение ЧСС, повышение систолического АД до 160-180 ммрт. ст., уменьшение диастолического давления вплоть до 0;
• гипертонический – резкое повышение систолического АД до 180-200 ммрт. ст.;
• гипотонический – значительное увеличение ЧСС, повышение систолического АД и неизменное значение диастолического АД;
• симпатико-астенический – плавное увеличение АД в процессе нагрузки и резкое снижение на пике или в первые минуты после снятия нагрузки.

Краткое описание теста

Человек, пребывающий на перемещающейся дорожке, совершает ходьбу либо стремительный бег, подходящий под скорость движения дорожки. Каждые три минуты повышается темп перемещения и уклон дорожки. Нагрузку при проведении теста также разрешено повышать, тем самым понемногу формируя возрастающий градуируемый наклон легкоатлетический дорожки. В данном случае имитируется движение в гору. Режим на тредмиле является более простым, если сравнивать его с проведением исследования на обычном велотренажере. На тредмиле люди способны заниматься дольше по времени, чем на велоэргометре, следовательно, данные физической трудоспособности на тредмиле у людей оказываются намного более высокими, чем у тех же лиц при проведении велоэргометрии.

Что нужно сделать перед тем, как начинать тредмил-тест? Что это такое, мы уже разобрались, а вот перед его проведением для любого больного в обязательном порядке рассчитывается его максимальный уровень возможной перегрузки, отталкиваясь от индивидуальных особенностей: пола, возраста, роста и комплекции. Тредмил-диагностика ведется вплоть до тех пор, пока одышка, боль и тяжесть в зоне груди или же насыщенность иных дискомфортных ощущений не вызовут потребность прервать обследование.

Осложнения

Тредмил-тест считается безопасной процедурой, несмотря на это у некоторых пациентов могут развиваться осложнения. Особенно часто это случается у больных ИБС.

Осложнения могут затрагивать различные системы организма:

• пищеварительную;
• нервную;
• дыхательную;
• сердечно-сосудистую;
• опорно-двигательную.

Особую опасность представляют осложнения сердечной системы:

• фибрилляция желудочков;
• разрыв аневризмы аорты;
• остановка кровообращения.

В редких случаях могут возникать:

• инсульт;
• пневмоторакс;
• анафилаксия.

Под присмотром врача подобные осложнения почти невозможны. Перед началом теста пациент проходит подготовку, а в завершение – реабилитацию. Больные, состоящие в группе риска, контролируются особым образом.

Различия между процедурами

Основные различия в велоэргометрии и тредмил-тесте заключаются в механике проведения исследования. Тест на дорожке более щадящий и не требует определённых умений как на велосипеде. В отличие от велоэргометрии тредмил-тест подразумевает постепенное увеличение нагрузки. Пациенты совершают пассивные действия, ориентируясь на скорость дорожки.

Работая на велосипеде, пациент совершает активные движения, контролируя скорость вращения педалей. В этом случае он может самостоятельно закончить исследование в случае необходимости. Во время тредмил-теста пациент может сойти с дорожки только после полной остановки тренажера.

Тредмил – это беговая дорожка, скорость движения которой, может варьироваться в широких пределах. Необходимый диапазон изменения скорости может составлять от 1 до 10 км/час. Пациент, находящийся на движущемся тредмиле, идет или бежит, в соответствии со скоростью движения полотна беговой дорожки. Кроме изменения скорости движения, нагрузку при выполнении пробы можно увеличивать, повышая угол наклона полотна беговой дорожки. Для пациента такое повышение создает нагрузку, соответствующую ходьбе в гору.

Ходьба или бег на беговой дорожке выполняется под контролем ЭКГ, автоматическим измерением артериального давления и частоты сердечных сокращений. Выбор интенсивности нагрузки осуществляется исходя из целей исследования и физических возможностей каждого конкретного пациента, в соответствии с одним из протоколов тредмил-теста. Постоянная поэтапно возрастающая физическая нагрузка выполняется до появления симптомов, говорящих о ее плохой переносимости или до момента достижения максимальных или субмаксимальных показателей частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Исследования, выполненные на тредмиле, считаются более привычными и физиологичными, чем на велоэргонометре. В связи с тем, что на беговой дорожке пациенты способны справляться с большими нагрузками, чем на велотренажере, результаты, полученные с помощью тредмил-теста, можно считать более показательными, так как могут использоваться для проведения диагностических проб у физически неподготовленных пациентов.

Функциональная диагностика с помощью тредмил-теста, является частью общего понятия «стресс-тест», используемого в кардиологии, для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и коронарного резерва при выполнении разного рода физической деятельности. Основной целью стресс-диагностики можно считать выявление ишемической болезни сердца (ИБС), когда отсутствуют любые проявления заболевания.

ИБС – представляет собой поражение сердечной мышцы (миокарда), вызванное недостаточным его кровоснабжением, и, соответственно, кислородным голоданием, обусловленное патологическим сужением коронарных артерий. Атеросклероз, являющийся основной причиной уменьшения просвета сосудистого русла, становится причиной появления сильно выраженного несоответствия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой с кровотоком.

Клиническим проявлением кислородного голодания миокарда являются приступы стенокардии, возникающие на фоне физической нагрузки, выраженного эмоционального возбуждения, переедания, а также ситуаций способных вызвать спазм сосудов (например, пребывание на холоде). Приступы стенокардии, выражаются в появлении боли за грудиной давящего, сжимающего или жгучего характера, нередко с иррадиацией в левую руку, спину или плечо.

Кроме диагностики бессимптомного течения ИБС, применение выполнение теста на тредмиле, целесообразно при оценке результатов проведенной терапии. Для этого результаты нагрузочного теста, полученные до приема лекарственных препаратов, сравнивают с результатами, полученными после курса медикаментозной терапии. Лечение считают эффективным и правильно подобранным, если после лечения переносимость нагрузки выросла на одну и более, ступень стандартного протокола.

Протоколы, применяемые для оценки результатов проведения тредмил-теста, различаются по видам распределения нагрузки (постоянная или ступенчатая) и наличию перерывов для отдыха. Оптимальным, считается протокол, позволяющий достичь пограничных показателей за 9–12 минут нагрузки. Такой временной промежуток позволяет, с одной стороны, обеспечить максимальный объем аэробной нагрузки, а с другой произвести адекватную оценку всех гемодинамических параметров.

При прохождении тредмилометрии применяют протоколы Брюса, которые предусматривают осуществление многоступенчатого увеличения нагрузки путем увеличения скорости движения и угла наклона полотна беговой дорожки. Выполнение исследования по протоколу Брюса подразумевает выполнение следующих условий:

• Минимальный временной интервал изменения степеней нагрузки должен составлять 3 минуты.
• На протяжении всего исследования, а также в течение 5–8 минут после его окончания, должны регистрироваться все симптомы и признаки, возникающие у пациента (боль в груди, головная боль, уровень артериального давления, ЭКГ и ЧСС).
• Для получения достоверных данных исследование следует доводить до конца.

Таблица: Стандартный протокол Брюса

Ступень	Скорость движения дорожки	Угол подъема полотна %
1/2	2,7	—
1	2,7	10
2	4,0	12
3	5,5	14
4	6,8	16
5	8,0	18
6	8,9	20
7	9,6	22

Если состояние пациента вызывает сомнения в возможности выполнения нагрузочного теста по стандартному протоколу, рекомендуется проводить исследование по модифицированному протоколу, в котором предусмотрено незначительное увеличение нагрузки на первых ступенях.

Таблица: Модифицированный протокол Брюса

Ступень	Скорость движения дорожки	Угол подъема полотна %
1	2,7	—
2	2,7	5
3	2,7	10
4	4,0	12
5	5,4	14
6	6,7	16
7	8,0	18
8	8,8	20
9	9,6	22

Основной целью проведения тредмил-теста, является приведение сердечно-сосудистой системы в состояние максимального напряжения, во время которого с помощью диагностических инструментов определяются отклонения в сердечной деятельности. При проведении исследования, информативными являются не только данные ЭКГ и тонометрии, но и ступень, на которой достигнуты субмаксимальные показатели.

Физиологические изменения, происходящие, в ответ на возрастающий объем нагрузки в организме, зависит от количества вовлеченной в процесс мышечной массы. Чем больше нагрузка, тем больше увеличивается ЧСС и, соответственно, растет потребность миокарда в кислороде. Поскольку потребление кислорода из коронарных артерий, сердечной мышцей даже в состоянии покоя находится на максимальном уровне, компенсация недостающего объема кровотока происходит путем дилатации (расширения) коронарных артерий.

При атеросклеротическом поражении сосудов, такое расширение невозможно. В связи с этим, у пациентов со стабильной стенокардией напряжения, при достижении порога, после которого увеличение объема коронарного кровотока не происходит, наступает болевой синдром. Момент появления боли, считается моментом максимального напряжения сердечно-сосудистой системы и называется внутренний порог стенокардии.

При оценке эффективности лечения, целесообразно использовать индекс, характеризующий потребление кислорода миокардом. Он определяется как двойное произведение ЧCC, умноженное на систолическое артериальное давление. Существует 2 способа расчета максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС):

• Простой способ. От цифры 220 следует отнять возраст пациента. Например, 220 – 50 = 170, где 20 – возраст пациента, а 170 – максимальное количество сердечных сокращений в минуту. Для расчета субмаксимальных показателей, полученный результат умножают на 60-90%.
• Сложный способ. Рассчитывается субмаксимальный показатель ЧСС с помощью следующей формулы: ЧCC = ЧCC в покое + K * (215 – возраст пациента – ЧCC в покое). Где K – коэффициент, составляющий для физически подготовленных людей или спортсменов – 0,9, для абсолютно здоровых – 0,8, для больных ишемической болезнью сердца – 0,7, для перенесших инфаркт миокарда – 0,6.

Подготовка к проведению тредмил-теста заключается в коррекции медикаментозной терапии, применяемой для лечения сердечно-сосудистой системы и изменении режима пациента. Вопрос об отмене тех или иных лекарственных средств, решается врачом. В случае если было принято решение не прерывать лечение, то наименование препарата, количество и кратность приема указывают во врачебном заключении. Это позволит провести повторное исследование либо с учетом поправки на принимаемые препараты, либо в абсолютно идентичных условиях.

При проведении нагрузочной пробы, следует помнить, что отмена сосудорасширяющих средств всегда повышает чувствительность теста. Однако резкая отмена также чревата возникновением ряда побочных эффектов. Например, повышение нагрузки при отмене β-блокаторов, может вызвать тахикардию. Поэтому отмену препаратов целесообразно начинать за несколько дней до обследования. За 2 недели отменяют сердечные гликозиды, способные существенно затруднить интерпретацию результатов.

За 2 дня до исследования следует прекратить прием антиангинальных средств, относящихся к группам антагонистов кальция, блокаторов кальциевых каналов и ингибиторов АПФ. Нитроглицерин отменяют за 2 часа до диагностики. Перед выполнением тредмил-теста не прекращают прием антикоагулянтов (Кардиомагнил, Аспирин) и сахароснижающих средств (Диаформин, Диабетон, инсулин).

Рекомендации по изменению режима пациента включают в себя соблюдение следующих пунктов:

• отказ от приема пищи за 4–6 часов до пробы;
• отказ или снижение количества выкуренных сигарет;
• уменьшение количества употребляемого кофе, с полным исключением его за несколько часов до диагностики;
• исключить любые физические нагрузки в день исследования.

При проведении тредмилометрии пациент должен быть одет в удобную одежду, позволяющую осуществлять физические движения и открывающую доступ к грудной клетке и конечностям.

До начала проведения тредмил-теста, больного укладывают на кушетку и записывают ЭКГ в состоянии покоя. После принятия вертикального положения, электроды, расположенные на запястьях, перемещают на область ключиц или на плечи, а электроды, расположенные на ногах, фиксируют в подвздошной области, на пояснице или в области лопаток. Расположение всех 12 отведений должно быть отражено в заключении.

Объем нагрузки, выполненной на тредмиле, оценивают в метаболических единицах (MET), отражающих интенсивность обменных процессов в организме. Первоначальная величина 1 MET равна уровню метаболизма в покое. Возрастание нагрузки вызывает количественное увеличение MET. У больных ишемической болезнью сердца максимальный уровень рабочей нагрузки достигает не более 8 MET, как правило, на этом или меньшем уровне регистрируют приступ стенокардии.

У здоровых физически не развитых людей, ведущих неактивный образ жизни, показатель MET, не превышает 10. Показатели спортсменов достигают 16 MET. Начинают нагрузочную пробу с минимальной нагрузки, равной 1,8–2,0 MET, увеличение осуществляют согласно протоколу, до достижения субмаксимальных показателей ЧCC или до достижения внутреннего порога переносимости.

Таблица: Оценка функционального класса стенокардии в сопоставлении с переносимостью физических нагрузок

Метаболические единицы MET	Толерантность к физическим нагрузкам	Функциональный класс стенокардии
более 10	чрезвычайно высокая	—
от 7 до 10	высокая	I
от 4 до 7	средняя	II
до 4	низкая	III
до 2	очень низкая	IV

Результаты тредмилометрии могут быть:

• положительными, когда выявляются ЭКГ-признаки ишемии, независимо от появления или отсутствия стенокардии;
• отрицательными, когда достигнут порог максимальной или субмаксимальной ЧСС, но клинические и ЭКГ-признаки ишемии отсутствуют;
• сомнительными, когда отсутствующие ЭКГ-изменения, но достоверность результатов вызывают сомнения;
• неинформативными, когда исследование было прервано вследствие утомления или плохого самочувствия пациента.

Использование стресс-диагностики в общем и тредмил-тестирования, в частности, можно рассматривать в качестве ценного инструмента, используемого для выявления ишемии миокарда и для определения уровня толерантности пациента к физическим нагрузкам. В последнем случае, определяют оптимальный уровень ЧСС, не угрожающий появлением в процессе тренировок различных осложнений, таких как аритмия или повышение АД, но обеспечивающий достижение достаточного уровня аэробной нагрузки.

Кроме того, показаниями к диагностике с помощью тредмил-теста являются нарушения ритма сердца, атриовентрикулярная блокада 1 степени, клапанные пороки сердца, постинфарктное состояние. При наличии кардиостимулятора или полной блокаде левой ножки пучка Гиса (элемента проводящей системы сердца), проходить тредмил-тест не нужно, так как его результаты будут не информативными.

Несмотря на значительную ценность, получаемой с помощью тредмилометрии диагностической информации, нагрузочные тесты несут некоторый риск развития осложнений. Противопоказания к проведению тредмил-теста делятся на абсолютные и относительные. К абсолютным относятся:

• постинфарктное состояние (от 2 дней до 3 недель);
• нестабильная стенокардия;
• аритмия, сопровождающаяся нарушением гемодинамики;
• острая сердечная недостаточность;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• наличие или подозрение на наличие эндокардита, миокардита, перикардита;
• наличие или подозрение на наличие аневризмы аорты;
• любые тяжелые заболевания, при которых недопустимы физические нагрузки.

К относительным противопоказаниям следует отнести:

• поражение ствола левой коронарной артерии;
• клапанные пороки сердца;
• любые электролитные нарушения;
• атриовентрикулярная блокада 2 и 3 степени;
• аневризма левого желудочка;
• эндокринные заболевания в стадии декомпенсации;
• заболевания и врожденные патологии опорно-двигательного аппарата;
• варикозное расширение вен;
• миопия высокой степени.

Однако, несмотря на перечень противопоказаний, риск тяжелых последствий можно свести к минимуму, следуя общепринятым правилам отбора пациентов, осуществляя их детальное обследование и непрерывно наблюдая за ходом записи ЭКГ, АД во время нагрузки и после нее.

Где можно сделать тредмил-тест? Относительная доступность оборудования, используемого при осуществлении исследования на тредмилле, позволяет практически всем клиникам как кардиологическим, так и многопрофильным выполнять такую диагностику. Поскольку использование тредмил-теста для диагностики патологий сердечно-сосудистой системы насчитывает не одно десятилетие, разработаны стандартные подходы, исключающие риск возникновения осложнений у пациентов с исходно нарушенной ЭКГ. Кроме того, широко используются новые методики нагрузочных тестов, такие как ЭХОКГ, позволяющие выявлять скрытые нарушения сердечной деятельности с помощью эхокардиографии.

Что за исследование тредмил-тест

Тредмил представляет собой движущуюся ленту, которой можно задать скорость и нужный наклон. В зависимости от этих параметров меняется уровень нагрузки для обследуемого. В отличие от спортивных тренажеров, диагностические приборы имеют строго фиксированный диапазон расхода энергии.

Используют специальные протоколы, наиболее распространенный из них – проба по Бруку. Она предусматривает постепенное увеличение темпа ходьбы каждые 3 минуты до достижения такой нагрузки, при которой возникают жалобы или изменения на электрокардиограмме. Продолжительность исследования – 15-20 минут, а предельное повышение частоты пульса составляет 85% от максимальной (220 минус возраст).

Достоинствами тредмил-теста являются:

• простота и безопасность проведения;
• доступная стоимость;
• достоверность данных;
• возможность оценить риск развития ишемической болезни или аритмии.

К недостаткам относятся: редкое выявление локализации перекрытой артерии и незначительных поражений миокарда, технические дефекты.

Показания к тредмил-тесту

Проба позволяет провести диагностику здоровым лицам, работа которых связана со значительными нагрузками на сердце, а также пациентам при наличии жалоб на боль в миокарде или перебоев в его работе. При этом обычное ЭКГ исследование может не выявить нарушения.

Для здоровых людей

Для того, чтобы оценить риск возникновения коронарной недостаточности или нарушения ритма сердца, проводится тестирование на беговой дорожке таких категорий лиц:

• 
• спортсменов;
• при профессиональном отборе для экстремальных видов деятельности или с высокой социальной значимостью (летчики, машинисты, водители, военные);
• в возрасте после 40 лет при наличии сахарного диабета, артериальной гипертензии, нарушениях обмена жиров, высокого уровня холестерина, курении, ожирении;
• перед плановой хирургической операцией.

С проблемами сердца

Тредмил-тест чаще всего используют для выявления резервных возможностей сердца у пациентов в таких ситуациях:

• диагностика ишемии миокарда, явной или бессимптомной;
• исследование функциональной степени (класса) стенокардии;
• оценка эффективности терапии медикаментами или проведенной операции на сердце;
• постановка диагноза гипертонии, аритмии, недостаточности кровоснабжения;
• определение трудоспособности у пациентов со стенокардией и после инфаркта.

Противопоказания к тредмил-тесту

Функциональные нагрузочные пробы, к которым относится тест на беговой дорожке, не проводятся при таких патологиях:

• 

  острое нарушение мозгового или коронарного кровотока;

• аневризма сердца или сосудов, тромбоэмболия;
• инфекционные процессы с лихорадкой;
• острый период миокардита, перикардита, бактериального эндокардита, пневмонии;
• врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсацией кровообращения;
• недостаточность гемодинамики – острая и хроническая;
• комбинированные и сложные аритмии;
• тяжелое течение бронхиальной астмы, сахарного диабета;
• выраженная почечная и печеночная недостаточность;
• острый воспалительный процесс в органах пищеварения.

Нужно учитывать, что при наличии исходных изменений на ЭКГ невозможно оценить результат тредмил–теста, поэтому его заменяют на другой вид исследования. К таким состояниям относятся: прием сердечных гликозидов, сердце сокращается под влиянием кардиостимулятора, значительная гипертрофия левого желудочка. Диагностика затруднена и при дополнительных проводящих путях в миокарде, снижении сегмента ST больше, чем на 1 мм в покое.

Варианты проведения тредмил-теста

В зависимости от целей исследования, проба с нагрузкой на беговой дорожке может быть проведена в 4 модификациях: стандартный тредмил-тест, кардиопульпональный с анализом газового состава крови, стрессовая эхокардиография, комбинированный с допплерографией нижних конечностей.

Нагрузочный, рутинный метод

Используется физическая нагрузка в виде ходьбы с фиксацией исходной ЭГК и после каждой ступени повышения скорости движения ленты тредмила или угла наклона. Помогает оценить степень тяжести таких заболеваний:

• ишемической болезни сердца;
• аритмии;
• гипертонической болезни.

С газоанализатором

Кроме снятия кардиограммы, проводится газовый анализ крови при помощи спирометра. Для этого на лице закрепляется специальная маска. Определяется концентрация кислорода и углекислого газа во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе. Предназначен для таких целей:

• определение физической выносливости по уровню максимального потребления кислорода у здоровых лиц для составления программы тренировок;
• оценка степени недостаточности кровообращения и функционирования легких, легочной гипертензии для реабилитации и лечения пациентов.

О том, как проводят тредмил-тест с газоанализатором, смотрите в этом видео:

Стресс-эхокардиография

Исследуют при помощи УЗИ сокращения стенки левого желудочка, кровоток внутри сердца до и во время ходьбы на тредмиле. Это помогает точному определению зоны ишемии и жизнеспособных участков миокарда после инфаркта, а также возможности сердца осуществлять выброс крови при физической активности.

С допплерографией

Оценивают недостаточность снабжения кровью нижних конечностей во время ходьбы. Применяется при диагностике облитерирующего эндартериита, полинейропатии, микро– и макроангиопатии.

Результаты тестирования используют для выбора тактики лечения и допустимого уровня тренировок.

Подготовка к тредмил-тесту

До исследования обычно поводится ЭКГ в обычном варианте или мониторирование по Холтеру, УЗИ. За день до пробы с нагрузкой врач отменяет препараты, которые действуют на частоту сокращений сердца и тонус кровеносных сосудов. Обязательно даются рекомендации по ограничению употребления кофеина, алкоголя и никотина, потому что они могут изменить данные тестирования.

Последний прием пищи должен быть не позже 3 часов до диагностики, пить можно в обычном режиме. Во время проведения тредмил-теста одежда не должна мешать свободным движениям, а обувь нужна спортивная.

Проведение детям и взрослым

Назначение пробы на беговой дорожке может быть с 2-3-летнего возраста, этот вид нагрузок предпочтительнее для диагностики у детей, так как ходьба и бег понятны, физиологичны для ребенка. При этом правила проведения и протокол нагрузок в зависимости от возраста не меняют. Исследование проводится в несколько этапов:

1. Осмотр врача, измерение давления и частоты пульса.
2. Исходная ЭКГ в состоянии покоя.
3. Ходьба на тредмиле с повышением нагрузки.
4. Фиксация показаний давления и кардиограммы после каждого цикла.
5. После окончания нагрузки мониторирование в течение 7 — 10 минут.

Критериями окончания теста служат достижение субмаксимальной частоты пульса, неприятные ощущения в сердце, значительное повышение артериального давления, головокружение, затрудненное дыхание, потемнение в глазах, а также выявление характерных изменений на ЭКГ, повышение давления более 190/100 мм рт. ст.

Результаты тредмил-теста

Анализ данных исследования включает такие параметры:

• нарушения ритма, проводимости;
• изменения сегмента ST (понижение, подъем и конфигурация) и время их появления;
• число отведений с зафиксированными отклонениями;
• максимальная частота пульса и артериального давления;
• гипотония при нагрузке;
• на каком этапе теста появились жалобы (приступ стенокардии, одышки, слабость или перемежающаяся хромота).

Функциональная проба считается отрицательной, если достигнут уровень пульса 80% от максимума, при этом нет жалоб на боль или нарушения ритма сокращений, на ЭКГ нарушения не выявлены. Положительная проба при наличии этих признаков, а сомнительная, если есть жалобы, неподтвержденные объективным исследованием.

Тредмил-тест используется для определения переносимости физической нагрузки у здоровых лиц и пациентов с ишемической болезнью, нарушениями ритма и кровообращения. Он помогает выявить заболевания на доклинической стадии, выбрать правильную тактику лечения и реабилитации, а также оценить риск кардиальной патологии при экспертизе трудоспособности.

Для предотвращения осложнений при проведении пробы рекомендуется предварительное обследование у кардиолога или терапевта.